Descending Necrotizing Mediastinitis

Bagian 3

DESCENDING NECROTIZING MEDIASTINITIS

 

Ika Ratna Maulani, drg, SpBM

Laboratorium Bedah Mulut FKG Univ.Prof.Dr.Moestopo (Beragama), Jakarta

Etiologi

Infeksi odontogenik sebagai penyebab descending necrotizing mediastinitis yang dilaporkan mencapai 60%-70% kasus (Karnath, 2003), 40%-60% (tabel 1) (Cirino, 2006).

 

Faktor resiko terjadinya descending necrotizing mediastinitis : (Cirino, 2006)

• Diabetes mellitus
• Alkoholisme
• Neoplasma
• Radionekrosis
• Usia > 70 tahun
• Oral hygiene buruk
• Malnutrisi

 

Mikrobiologi

Menurut Carey (2002), bakteri penyebab mediastinitis adalah fakultatif yaitu spesies Streptacoccus dan aerob seperti spesies Bacteroides. Organisme lainnya adalah Pseudomonas aeruginosa, spesies Fusobacterium, Peptostreptococcus dan Staphylococcus yaitu aureus dan epidermidis sebanyak 70-80% kasus (Dacey, 2003). Juga dilaporkan disebabkan oleh bakteri Eikenella corrodens, spesies Prevotella, Haemophilus, dan Salmonella  (Brandler, 2008).

Suatu penelitian retrospektif melaporkan, dari 17 penderita mediastinitis, 41% terdiri dari flora aerob-anaerob, 41% flora anaerob, dan 18% flora aerob yang kulturnya diambil dari abses. Kebanyakan organism aerob ditemukan pada infeksi post operasi, sedangkan kebanyakan organism anaerob ditemukan pada perforasi esophagus, infeksi odontogenik serta infeksi daerah kepala dan leher. Organisme yang paling umum ditemukan pada mediastinitis adalah Hemolytic Streptococci dan Bacteroides (Karnath, 2003).

Patofisiologi Mediastinitis

Infeksi gigi dapat menyebar ke jaringan lunak rongga mulut atau kutaneus dan dapat pula menyebar hingga ke ruang leher bagian dalam (Topazian, 2002) (table 2). Ruang-ruang daerah leher yang memungkinkan penyebaran infeksi ke mediastinum dimulai dari spasium parafaringeal, masuk ke spasium retrofaringeal, spasium prevertebral, danger space, dan masuk ke mediastinum (Peterson, 2003).

Resiko yang paling membahayakan dari infeksi retrofaringeal adalah penyebaran infeksi ke spasium prevertebral. Hal ini mudah terjadi karena spasium prevertebral dan spasium retrofaringeal hanya dipisahkan oleh lapisan tipis fasia prevertebral, sehingga lapisan ini mudah perforasi (Peterson, 2003).

Seperti telah dijelaskan pada anatomi sebelumnya, fasia leher dibagi menjadi 3 lapisan, yang pada akhirnya membagi leher menjadi 3 jalur utama infeksi orofaringeal dapat mencapai mediastinum, yaitu lapisan pretrakea/ superfisial, viseral dan prevertebra. Berdasarkan lapisan-lapisan tersebut, ada 3 jalur utama untuk penyebaran infeksi orofaringeal menjadi mediastinum (Gambar 3), yaitu :

1. Jalur Pretrakea : berawal dari anterior trakea, berakhir di mediastinum anterior (carina)
2. Jalur Laterofaringeal (spasia perivaskular) : berawal dari basis kranii, meluas sampai lengkung aorta, berakhir di mediastinum media.
3. Jalur Retrofaringeal (spasia prevertebra/ retroviseral) : berlokasi di antara esophagus dan tulang belakang, mulai dari C6 sampai T1. Jalur ini dapat mencapai danger space sehingga prognosisnya paling buruk.

Gambar 3 : Spasia-spasia leher dan arah penyebaran infeksi ke mediastinum dilihat dari lateral
(Karnath,2003 ; Peterson, 2003)

Sekitar 70% kasus descending necrotizing mediastinitis melalui jalur retrofaringeal, dan 8% melalui jalur pretrakea. Sisanya melalui jalur perivaskular, dan pada jalur ini seringkali diikuti dengan perdarahan arterial (Cirino, 2006).

Infeksi odontogenik yang paling sering menyebabkan mediastinitis adalah flegmon yang infeksinya bisa menyebar ke spasium-spasium di leher. Flegmon adalah infeksi yang mengenai spasia submandibula, sublingual, dan submentale. Gigi yang paling sering sebagai sumber infeksi pada spasia submandibula adalah gigi molar bawah. Dari spasia ini penyebaran infeksi bisa menuju ruang submandibular kontralateral, ke ruang pterigomandibular, parafaringeal dan ruang fasial pada leher. Infeksi dari gigi premolar dan anterior bawah dapat menyerang spasia sublingual. Infeksi spasia sublingual bisa meluas dengan mudah ke dalam spasia submandibular dan parafaringeal. Spasia submental sering terkena perluasan infeksi dari gigi insisivus bawah (Pederson, 1996) (gambar 4).

Secara ringkas, abses faringeal dapat menuju spasia retrofaringeal hingga mencapai mediastinum posterior, sedangkan abses submental dan submandibula dapat mencapai mediastinum anterior (Cirino, 2006).

 

Tabel 2. Spasia fasialis yang berhubungan dengan infeksi odontogenik (Peterson, 2003)

Gambar 4.A. Spasia-spasia ramus mandibula dibatasi oleh m.masseter, m.pterygoid medialis, fasia temporalis dan tulang tengkorak. 6.B. Kemungkinan-kemungkinan arah penyebaran infeksi yang berasal dari gigi posterior mandibula dan maksila (Peterson, 2003)

Bersambung ke…

Descending Necrotizing Mediastinitis Bagian Empat

Sambungan dari Bagian Satu

 

BAGIAN 2

 

DESCENDING NECROTIZING MEDIASTINITIS

 

Ika Ratna Maulani, drg, SpBM

Laboratorium Bedah Mulut FKG Univ.Prof.Dr.Moestopo (Beragama), Jakarta

 

Anatomi

Mediastinum merupakan daerah yang terletak di antara pleura meliputi paru kiri dan kanan yang dibatasi sebelah kranial oleh toraks dan di sebelah kaudal oleh diafragma (gambar 1). Di dalam mediastinum terdapat struktur vital seperti kardiovaskuler, neural, saluran cerna dan pembuluh limfe. Mediastinum dibatasi oleh tulang torakalis di sebelah superior, diafragma sebelah inferior, di sebelah anterior dibatasi oleh sternum, sebelah posterior dibatasi oleh column vertebralis (gambar 1). Rongga mediastinum dibagi menjadi empat bagian, yaitu mediastinum superior, mediastinum anterior, mediastinum medium, dan mediastinum posterior (gambar 2) (Sjamsuhidajat&Jong, 1997).

Mediastinum bagian anterior berisi pembuluh aorta, pembuluh vena, pembuluh limfe, dan kelenjar timus. Mediastinum bagian medium berisi bronkus, hati dan pericardium, paru-paru, nodus limfatikus, trakea. Sedangkan mediastinum bagian posterior berisi aorta desendens, esophagus, nodus limfatikus, duktus toracikus, nervus vagus, dan nervus simpatikus (Sjamsuhidajat&Jong, 1997).

Bersambung ke…

Descending Necrotizing Mediastinitis Bagian Tiga

BAGIAN 1

 

DESCENDING NECROTIZING MEDIASTINITIS

 

Ika Ratna Maulani, drg, SpBM

Laboratorium Bedah Mulut FKG Univ.Prof.Dr.Moestopo (Beragama), Jakarta

 

Abstrak

Mediastinitis adalah suatu infeksi yang mengenai mediastinum, kondisi ini membahayakan kehidupan oleh karena dapat menyebabkan kematian jika terlambat diketahui atau tidak diberi terapi yang benar. Mediastinitis dapat terjadi akibat infeksi maupun non-infeksi, dan bergantung pada etiologinya, dapat bersifat akut maupun kronis. Descending necrotizing mediastinitis merupakan kasus yang jarang terjadi namun merupakan suatu proses infeksi yang progresif dan cepat perkembangannya. Infeksi daerah kepala dan leher yang dapat menyebabkan descencing necrotizing mediastinitis diantaranya abses retrofaringeal, Ludwig’s angina, dan infeksi odontogenik. Kematian terjadi bila infeksi telah mencapai daerah yang luas. Infeksi gigi yang berbahaya adalah Ludwig’s angina dimana infeksi ini dapat meyebar hingga ke posterior sampai ke ruang sekunder di leher. Perluasan infeksi dari rongga leher bagian dalam masuk ke mediastinum ditandai dengan gejala sakit pada dada, dispnea berat, demam yang terus-menerus dan dari pemeriksaan radiografi terdapat pelebaran mediastinal. Diagnosa harus segera ditegakkan dari awal proses infeksi dikarenakan tingkat mortalitas yang tinggi. Terapi yang optimal meliputi drainase yang cukup pada leher dan mediastinum disertai pemberian antibiotik berspektrum luas.

 

PENDAHULUAN

Descending necrotizing mediastinitis merupakan kasus yang jarang terjadi namun merupakan suatu proses infeksi yang progresif dan cepat perkembangannya. Tingkat mortalitas sebesar 30%-50%, bahkan pada era antibiotik saat ini (Karnath, 2003). Infeksi daerah kepala dan leher yang dapat menyebabkan descencing necrotizing mediastinitis diantaranya abses retrofaringeal, Ludwig’s angina, dan infeksi odontogenik (Cirino, 2006). Menurut Peterson (2003), infeksi odontogen bisa menimbulkan manifestasi ringan dan berat, bila infeksinya ringan dapat dirawat dengan mudah yaitu dengan pemberian antibiotik dan perawatan bedah lokal tetapi beberapa infeksi odontogen yang berat diperlukan perawatan agresif, bahkan setelah pemberian antibiotik dan terdapat kemajuan perawatan, infeksi odontogen yang serius masih dapat mengancam kehidupan pasien. Kematian terjadi bila infeksi telah mencapai daerah yang luas. Infeksi gigi yang berbahaya adalah Ludwig’s angina dimana infeksi ini dapat meyebar hingga ke posterior sampai ke ruang sekunder di leher. Infeksi dari gigi molar bawah, premolar bawah, dan anterior bawah dapat menyebar ke spasium submandibula, spasium sublingual, dan spasium submental, turun ke leher dan akhirnya menyebar ke mediastinum (Pederson, 1996). Perluasan infeksi dari rongga leher bagian dalam masuk ke mediastinum ditandai dengan gejala sakit pada dada, dispnea berat, demam yang terus-menerus dan dari pemeriksaan radiografi terdapat pelebaran mediastinal (Topazian, 2002).

 

Bersambung ke

Descending Necrotizing Mediastinitis Bagian Dua